Statins-如何使用心血管病风险评估器进行心脏病和中风发生的一级预防 >

说明：心血管病风险评估器是一种基于电脑程序的工具，可以在智能手机上方便应用. 即评估在未来 10 年内，首次发生心脏病或中风的概率,并提出医疗处置建议，降低发病风险。

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在您过去的日子，您有没有所认识不幸遭受心脏病发作或中风的人？ 得知心爱的家人、儿时打足球的朋友或大学同窗同学被这些残酷的疾病击中，真是令人心碎。 过去，人们对这些疾病缺乏了解，有效的药物时缺乏，人们面对这些灾难性的袭击基本是无能为力。 目前，我们有更好的知识，我们有非常有效的药物。美国国家神经疾病和中风研究所的科学家预测，随着对降低中风风险的持续关注以及通过使用现有疗法和开发新疗法，我们应该能够预防 80% 的中风 【链接】。 80%，多么惊人的数字！ 我对这个数字的理解是，如果我们遵循好的、科学的建议（不是那些虚假的），我们中风发作的可能性将降低 80%。 这就是一级预防的力量。心血管病风险评估器（ASCVD Risk Estimator Plus， 全称应是 ”动脉粥样硬化心血管疾病风险评估器”）是一种基于电脑程序的工具，可以在智能手机上方便应用。 这一程序工具可以帮助人们了解他们是否需要一级预防，并获得使用预防药物治疗建议。 目前，这一程序工具在美的家庭医疗诊所普遍应用。

因此，了解我们自己的血浆胆固醇水平至关重要。 目前，幸运的是，获取此类信息相当方便。 除了医生下的实验室测试订单外，我们还可以在网上为自己下订单，而无需访问医生办公室。 如果您使用关键字“订购我的实验室测试”（order my lab test）来搜索互联网，您会马上了解到给自己作个测试是多容易。 该测试价格低廉，由遍布每个城镇的连锁临床实验室提供。

没有心脏病发作或中风病史，谁应该开始预防性他汀类药物治疗？

如果一个人被明确诊断出患有高血压、高胆固醇或糖尿病，她通常会很聪明地寻求医疗。 但是，在某些情况下我们可能不确定是否需要药物治疗。 由于各种原因，难以做出治疗决定。 例如，当血压、血糖或胆固醇处于临界值 【链接】时的稍高时。他汀类药物是用于降低低密度脂蛋白胆固醇的药物。 当他们的低密度脂蛋白胆固醇水平不高时，许多糖尿病患者，有时甚至是医生，都没有意识到他们仍然需要服用他汀类药物来降低心脏病发作或中风的风险。 在抗高血压治疗中，降压目标一直是低于130/80水平。 然而最近，美国家庭医师学会新指南建议低于 140/90。 （Am Fam Physician。2022 年 12 月；106 (6)：网页）。 如果我的血压恰好是135/85，在两个不同的目标范围之间，我就不知道是否应该开始降压药物治疗了。 还有许多其他类似不确定性情况会影响患者和临床医生的整体决策。

治疗的决策是否合理，是基于对预期的医疗结果。 在他汀类药物治疗中，结果是通过其预防动脉粥样硬化性血管事件（心脏病发作或中风）的有效性来衡量的。 预防的方法分为一级预防和二级预防。 二级预防是对有心脏病、中风或高胆固醇病史的人开始用药，以防止这些事件的再次发生。 一级预防是为那些没有心脏病发作、中风或其他动脉粥样硬化事件史的人开始用药，以防止这些事件在未来发生。

没人对于二级预防中的他汀类药物的益处有异议的。 然而，他汀类药物在一级预防中的益处需要更精细的评估。 再给一个例子，一个人的低密度脂蛋白胆固醇处于临界值，但没有心血管事件史。 他是一名吸烟者，患有高血压，他是否应该开始服用他汀类药物作为一级预防？ 我们大多数人可能会拒绝他汀类药物预防治疗的想法。 然而，根据临床证据，这可能会导致了错过预防未来心脏病发作的机会。

决定是否采用抗高血压治疗进行一级预防的难度与他汀类药物一级预防治疗的难度相似。

什么是心血管病风险评估器？

心血管病风险评估器（ASCVD Risk Estimator Plus）是一种电脑化程序，旨在帮助患者和医生决定是否需要一级预防药物治疗。它是由世界上最负盛名的医学组织，美国心脏病学会和美国心脏协会开发的。 心血管病风险评估器（ASCVD Risk Estimator Plus， 全称应是 ”动脉粥样硬化心血管疾病风险评估器”）是一种基于电脑程序的工具，可以在智能手机上方便应用根据风险评估结果，提出医疗处置建议，降低风险。 与为临床医生们设计的其他诊治程序工具不同，该工具也可供一般老百姓自己使用。

该程序的建议功能对于解决动脉粥样硬化性心血管疾病一级预防中的一些最常见问题非常有帮助。

阿司匹林疗法。 我们看到微信社区里关于服用阿司匹林作为动脉粥样硬化性心血管疾病 一级预防的争论永无休止。争论大量引用了长期服用阿司匹林引起胃出血和其他内出血的风险。 另一方面，阿司匹林的预防心血管事件的好处是不可否认的。 目前，尚无指南建议常规使用阿司匹林作为心血管事件的一级预防。美国预防服务工作组(USPSTF）、美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA）、心脏病和中风基金会、欧洲心脏病学会 （ECA）、美国糖尿病协会(ADA)和加拿大糖尿病协会(ADC)都采用基于心血管风险与出血风险进行个体化决策的共享决策策略（链接）。 “共同决策？ 听起来象联合国作的决定呀，我怎么去做这共同决策？！” 您问。 因此，许多人不知道他们是否应该服用阿司匹林。心血管病风险评估器能够通过评估每位患者的心血管风险和出血风险，提供阿司匹林治疗在一级预防的个性化建议。 提醒一下，美国心脏病学会和美国心脏协会是心血管病风险评估器的爹和娘。

他汀类药物治疗。 他汀类药物治疗的剂量不仅仅是简单地由低密度脂蛋白水平决定。 所有风险因素，如糖尿病、吸烟或年龄，都必须考虑在内。 如果患者需要开始服用他汀类药物，该程序会为她或他提供个人建议，并推荐药物强度，以便患者了解所需的用药剂量。

抗高血压治疗。 如前所述，对于血压升高到临界值的患者来说，决定是否服用药物所面临的困难是众所周知的。 人们常常会问：要降低血压，也许我只需要改变生活方式，比如锻炼、健康饮食等，而不是吃药。 或者说，治疗高血压的药物种类繁多，哪一种更适合我呢？ 该程序为这些，以及更多问题提供了答案建议。

心血管病风险评估器（ASCVD Risk Estimator Plus） 的一些关键说明：

•辅助一级预防的风险评估和临床决策。 不适用于二级预防。 对于已经接受强化他汀类药物或抗高血压治疗的人，这风险评估程序不是很有帮助。

• 适用于20 至79 岁的人。

• 终生风险评估对于较年轻的人（<50 岁）的脉粥样硬化性心血管事件的风险 （ASCVD 风险）比较有用。 因为这些年龄的人，即使有显着的风险因素，他们的 所估计的10 年风险可能比真实风险偏低。

• 该程序在首页的最佳使用说明对临床医生很有帮助。

该程序由三个带标题的页面组成，分别是“估计”（Estimate）、“建议”(Advice)和“治疗影响”(Therapy Impact)。 从输入信息到得到结果完成    不到一分钟。

• 估计页面。 它需要输入以下信息：性别、种族、年龄、总胆固醇值、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇：收缩压和舒张压的血压值：是或否糖尿病：是或否是吸烟者； 抗高血压治疗是或否； 是或否接受阿司匹林治疗； 是或否接受他汀类药物治疗

• 建议页面。 在 估计页面输入信息后，建议页面会显示 10 年的动脉粥样硬化性心血管疾病风险，即在未来 10 年内，首次发生心脏病或中风的概率。如果是较年轻年龄组的人，显示今后终身的风险。 此页面还提供了需要何种治疗来降低风险的建议。动脉粥样硬化性心血管事件的风险以百分比表示。 <5% 为低风险； 5-7% 是临界风险； 7.5-20%为中危，≥20%为高危。

• 治疗影响页面，它显示在开始建议的治疗后预期可以降低多少风险。

注意：由于考虑阿司匹林治疗的出血风险，如果这程序判断出所获得益不值得有风险 （利益/风险比率），阿司匹林治疗的该选项将被关闭。

如何使用中文进行操作心血管病风险评估器程序

有心血管病风险评估器（ASCVD Risk Estimator Plus） 的 手机应用软件（App） 可供下载。 很遗憾，手机应用程序和基于网站的程序都没有中文版本。 但是，对于喜欢使用中文的医生或患者，我们可以利用智能手机和微信的翻译功能，直接点击以下的美国心脏病学会的网站，便可进行风险评估。 将语言从英文切换为中文的示意图如下：

o 微信用户 当智能手机最初选择的语言是中文时，

请点击浏览链接 https://tools.acc.org/ascvd-risk-estimator-plus/#!/calculate/estimate/，心血管病风险评估器（ASCVD Risk Estimator Plus） 会以英文出现。 要将其更改为中文：

o 苹果手机用户 这些手机具有将阅读从英文切换为中文的功能：

因为是即时流水线翻译，所以原页面的[Race]、[US IS]两个英文专业术语表达不当。 这些翻译错误对使用该程序没有影响。 这些错误的纠正将在后面的插图中讨论。

心血管病风险评估器（ASCVD Risk Estimator Plus） 不仅用于患者对其风险的首次评估，还用于他们的后续评估。 例如，一位患者一年前的风险评分为 25%，她接受了预防性治疗的建议。 经过一年的治疗，她能够重新评估当前的风险。 她可能会看到她患心脏病的风险从 25% 下降到 10%！ 然后她就会忍不住地微笑。 进行后续评估时，她需要向程序提供她之前输入的信息。

一旦我们在登陆网站将语言更改为中文，我们就可以开始探索如何使用该程序了。请点击 https://tools.acc.org/ascvd-risk-estimator-plus/#!/calculate/estimate/  【链接】

下面以一个假设的患者为例进行演示，以供学习。 阅读到此，我相信，作为本文读者的您，一定是一个聪明的、受过教育的人。 更重要的是，您关心您的患者、您的家人朋友或您自己的健康。 因此，我建议您在查看图示屏幕之前，使用这假设患者的给定信息进行简单练习。 通过这样做，您将了解该过程是多么简单和容易。

案例 1 的演示

语言换成中文后，我们需要选择输入胆固醇水平的计量单位。 在微信版面，“计量单位” 有两个选项。 左边显示的是【我们】为原版的【US】，代表美制（American System）。选择输入胆固醇的单位为 毫克/分升 （mg/dL）。 右边显示的是【国际社会】是原版的【IS】，是国际单位（International System）的意思， 用于以 毫摩尔/升 （mmol/L） 为单位输入胆固醇的信息。 您可以根据您的检测报告中使用的计量单位进行选择。 在苹果手机版面 中，第一个中文屏幕显示的计算单位与微信版面的外观略有不同。 左边【USSI】是输入胆固醇的单位是 毫克/分升（mg/dL）。 右侧为蓝色实心块，用于输入胆固醇的单位为 毫摩尔/升（mmol/L）。 通过在第一个屏幕上进行选择，您无需自己进行数学转换。 如果想自个换算，转换方法显示在屏幕 3 。

案例中输入的信息是：

年龄– 65岁； 性别–女; 种族–其他； 总胆固醇– 250 毫克/分升； 高密度脂蛋白胆固醇 –50 毫克/分升； 低密度脂蛋白胆固醇– 170 毫克/分升； 血压收缩压– 130 毫米汞柱和舒张压– 85 毫米汞柱； 糖尿病史 –是； 吸烟者 –否； 高血压治疗–否； 在阿司匹林治疗 –否； 服用他汀类药物 –否

注：输入【竞赛】 = 种族 。在英文，竞赛和人种是一个词。 对亚洲人种， 选  “其他”。

该程序还询问是否是治疗后风险的继续评估。 对于初始评估，选择“否”。 如果是重新继续的评估，选择“是”，需要以前的数据。

输入所需信息后，按【建议】键。 程序会显示10年内首次发生动脉粥样硬化性心血管事件的估计的风险概率。 这位女士的风险为 12%， 为中等程度风险。 健康个体的最佳风险为 4%。 （请注意：如果这位女士没有糖尿病，以她目前的胆固醇水平和血压水平，她将只有6.7%的风险）。 该程序建议这位女士需要降低低密度脂蛋白胆固醇和高血压的治疗，并服用低剂量阿司匹林。 对于糖尿病的治疗，该程序无法提供建议，女士需要咨询她的内分泌科医生。 程序并且提供有关健康生活方式和治疗安全性的信息。

按【全部展开】键，程序提供首选治疗的详细信息和建议的依据。列出治疗指南中有关特定项目来源。

按【治疗影响】键，并选择【启动/强化他汀类药物】。程序显示治疗后，风险可由12.6%降至9.4%。 选择【启动/强化抗高血压药物】，风险可由12.6%降至9.2%。  如果选择两者，风险可降至 6.9%。 如果这位女士开始他汀类药物治疗和高血压治疗以及阿司匹林治疗所有三种建议的治疗，风险可能会进一步降低至 6.2%。

心血管病风险评估器（ASCVD Risk Estimator Plus） 的建议对于临床医生和患者评估预防性药物治疗的益处非常有价值。 但它不能替代临床医生的专业判断。 临床医生能够评估其他相互关联的因素，例如“风险增强因素”。 增加风险的因素包括家族史、肾脏疾病、高甘油三酯血症、慢性炎症等……。 在该程序的风险评估中没有包括它们来考虑。 如果有这些风险增强因素，人们患心脏病或中风的实际风险将高于该程序预测的风险。 此外，临床医生能够根据患者的情况进行个体化治疗。 该程序的设计医师们举例说明一些需要更广泛考虑的情况。 一些患者没能控制他们的高血压和高胆固醇并服用阿司匹林。 这些患者发生出血性中风的倾向比较高。 医生可能最好将重点放在降低血压上以预防出血性中风。 他汀类药物治疗可以稍后开始。 像这样的治疗调整的决定只能由临床医生做出。

结束语

现在，我们终于有一个程序工具可以预测 10 年内心脏病发作或中风发作的概率或终生风险。 我们通常看到，要说服自己或他人采取措施预防疾病总是很困难的。 我们倾向于在遭受痛苦之前不寻求帮助，不采取行动。 在中风之前，一个人可能感觉良好、健康甚至是敏捷的。 在晚宴上，如果您担心您的朋友的高血压，因为饮酒有引起中风的危险，就试图说服他远离茅台，他会嘲笑您是个书呆子。 这个心血管病风险评估器（ASCVD Risk Estimator Plus）帮助我们意识到这些隐藏的危害健康的风险。 因此，它激励我们采取行动，以防止自己遭受未来的悲剧。

Reference:

Use of Risk Assessment Tools to Guide Decision-Making in the Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Special Report From the American Heart Association and American College of Cardiology    Donald M. Lloyd-Jones, Lynne T. Braun, Chiadi E. Ndumele, Sidney C. Smith Jr, Laurence S. Sperling, Salim S. Virani and Roger S. Blumenthal  Circulation. 2019;139:e1162–e1177