图片说明：在检测血压、血糖、糖化血红蛋白（A1C）和胆固醇水平的护理点。对于有这些危险因素的人们，他汀类药物治疗可考虑作为心血管事件的一级预防药物。
多年前，我修过一门课程-——-如何向患者他们对与他汀类药物引发糖尿病的担忧提供咨询。 我了解到新报告的风险很低，而且他汀类药物用药指南没有任何变化。 因此我一直很少关注这问题。 后来，随着糖尿病患者使用他汀类药物获益的证据越来越多，用药指南中增加了他汀类药物作为糖尿病患者的心血管疾病一级预防的用药。 糖尿病患者，即使他们的 LDL 胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇）水平处于正常水平，在预防心脏病发作、中风和其他 心血管病事件方面，使用他汀类药物治疗也会能显著受益。 对原指南的这一补充使我们忙得不可开交，因为我们被医疗保险部门指示，要咨询所有正在服用糖尿病药物的人，并告知他们需要开始考虑服用他汀类药物。 所以我相信没有人需要担心他汀类药物引发糖尿病的风险。 直到最近，我意识这个问题已被被戏剧化的歪曲，并有可能成为有害信息四处流传。
为了解决对这一风险的误解，医学界做出的许多声明都强调他汀类药物在预防心血管疾病方面的益处超过其相关引发糖尿病的风险，并且，他汀类药物引发糖尿病的风险很低。
对于那些想进一步降低风险的人，可能在开始他汀类药物治疗之前，会寻求以下问题的答案。 当前研究结果对于回答这些问题并不总是一致的，但肯定是有帮助的：
A. 他汀类药物有好几种药，它们的风险水平是否相同？ 我想要风险最低的那个他汀药！
最新的评论文章总结了多份报告的结果。 2015年的一份报告显示了风险从高到低的顺序：普伐他汀 > 瑞舒伐他汀 > 氟伐他汀 > 阿托伐他汀 > 洛伐他汀。 2010年的另一份报告则是：瑞舒伐他汀>阿托伐他汀>辛伐他汀>普伐他汀>洛伐他汀。
大多数先前的报告显示普伐他汀的风险低于其他药物。 匹伐他汀的风险最低。 一些报告指出，每种他汀类药物都具有相同的风险，没有区别。 结果并不一致。 因此，服用一种更有效降低低密度脂蛋白胆固醇的他汀类药物似乎比寻找糖尿病风险较低的他汀类药物更重要。
B. 如果我服用较低剂量的他汀类药物，是否可以避免引发糖尿病的风险？
剂量越低，风险就越低。 糖尿病风险率取决于他汀类药物的剂量。 然而，在更高的剂量下，您可以更好地防止心脏病发作。 他汀类药物预防心脏病发作、中风或其他 心血管病 的益处也取决于剂量。 如果不搞弄统计术语，收益和风险的比较如下： 风险 — 与中等剂量他汀类药物治疗相比，高剂量他汀类药物治疗年内每 1000 名患者大约多了2 例糖尿病病例。 益处 — 与中等剂量他汀类药物相比，高剂量他汀类药物治疗年内每 1000 名患者的心血管事件（心血管死亡、心脏病发作、中风等）病例减少 6.5 例。 普伐他汀40毫克、辛伐他汀20毫克、阿托伐他汀10毫克属于中等剂量。 辛伐他汀80毫克，阿托伐他汀80 毫克被认为是高剂量。 这是大约 5 年随访的结果。 在药物术语的解析时，他汀类药物的强度不同于他汀类药物的剂量或效力。 但是这里理解的概念是一样的。
C. 心脏病发作和中风可能会在喝一杯茶的时间内要了我的命，但糖尿病要花长得多时间才能做到这一点。 我想立即开始他汀类药物治疗。 如果我后来发现我的血糖有任何问题，我可以随时停止服用他汀类药物， 可以吗？
这个问题的可能用不同表述：“如果服用他汀类药物大约一年后空腹血糖升高，我就停用他汀类药物，我的血糖水平会恢复正常吗？” 我已经搜索过，但没有找到任何直接的答案。 这是关于他汀类药物引起的胰岛素耐受性是否可逆。 胰岛素耐受性导致血糖升高，空腹血糖 > 126 mg/dl （7 mmol/L）被认为是糖尿病。 可以假设引发都高血糖水平可能是可逆的，为什么不呢？ 前提是当前研究提示的他汀类药物引发胰岛素耐受的机制是正确的。 然而，无论如何，根据用药指南，医生不建议停止他汀类药物治疗，即使出现血糖升高。这是为了有效的预防心脏病发作。改变生活方式，减肥，健康的饮食习惯等， 是降低血糖的首选方法。
D. 我知道风险发生率低，但他汀类药物对血糖水平的影响程度有多高呢？
“你需要用他汀类药物治疗很多人，才会有一个人会患上糖尿病” 在回应一份夸大他汀类药物引发糖尿病风险的报告时，一位糖尿病专家这样说。 引发血糖的升高的幅度被认为是低的。 综合各种报道，与他汀类药物治疗有关新发糖尿病调查显示，糖化血红蛋白（A1C）平均增加约0.3%。 “总的来说，数据支持这样的结论：他汀类药物对增加糖化血红蛋白 （A1c） 的总体影响很小。” 在最近一篇评论文章的摘要中陈述（Byron Hoogwerf，医学博士，克利夫兰医学杂志，2023 年 1 月）
糖化血红蛋白（A1C） 是糖尿病患者控制的血糖好坏最重要的衡量指标 >。 空腹血糖的测量是敏感的，但它会每小时在波动。 糖化血红蛋白（A1C） 测试更具指示性和可靠性。 它代表了过去 3 个月的平均血糖水平的结果。 这是诊断前驱糖尿病和糖尿病的常用测试。
E. 我的低密度脂蛋白胆固醇很高，但我其他方面都很健康，虽然我的空腹血糖有时有点高。 我需要开始服用他汀类药物，我需要担心吗？ 哪些人容易受到与他汀类药物引发糖尿病风险的影响？
开始他汀类药物治疗后，处于糖尿病前期的人患糖尿病的风险比没有处于糖尿病前期的人高出近 5-6 倍。空腹血糖正常的人很少受到他汀类药物的影响。
当空腹血糖为 100-125 mg/dl （ 5.6 – 6..9 mmol/L），或糖化血红蛋白 （A1C） 为 5.7-6.4 (%) 时，可诊断为糖尿病前期。 [关联]
高体重指数BMI（超重或肥胖）、高水平的 低密度脂蛋白胆固醇（LDL）或甘油三酯、高血压、高龄和其他风险因素与普通人群患糖尿病有关。 在接受新的他汀类药物治疗，有这些风险因素的人患新发糖尿病的风险更高。
F. 你在谈论引发糖尿病的风险，但我已经是一名糖尿病患者，我的医生告诉我需开始他汀类药物治疗。 他汀类药物会使我的糖尿病恶化吗？
他汀类药物对现有糖尿病患者有益的证据十分充分。 正如本文前面提到的。 基于强有力的证据，他汀类药物用药指南早在几年前就增加了糖尿病患者使用他汀类药物的这一适应证。 他汀类药物可能会干扰空腹血糖水平，影响糖尿病患者的糖化血红蛋白（ A1c） 水平，但是，“在糖尿病患者中，开始他汀类药物治疗后糖化血红蛋白 （A1c） 的平均增加量很小，这种幅度的增加在临床意义上通常是有限的。” （引自美国心脏协会声明）。 建议加强健康的生活方式、饮食和锻炼，并继续使用他汀类药物治疗。
G. 我了解到他汀类药物是降低低密度脂蛋白胆固醇 （LDL）的药物，从而预防心脏病发作或中风。 但是我的低密度脂蛋白胆固醇（LDL）水平并不高。 我有糖尿病。 我会从他汀类药物治疗中获益吗？
根据他汀类药物治疗指南，对于40～75岁的糖尿病患者，低密度脂蛋白胆固醇(LDL)≥70 mg/dL（1.8 mmol/L），可立即开始中等强度的他汀类药物治疗，无需进一步评估。 如果还存在其他动脉粥样硬化心血管危险因素，如高血压、肾脏疾病、心血管事件史等，部分患者应从高强度的他汀药开始。中等强度他汀治疗包括：20–40mg阿托伐他汀、40mg普伐他汀。 高强度他汀治疗包括：80mg阿托伐他汀、80mg辛伐他汀。其他年龄组需要评估。 有些调查研究指出他汀类药物对 患者40 岁以下或 75 岁以上的一级预防没有太多益处。动脉粥样硬化心血管事件的一级预防是指对那些没有心脏病发作或中风等病史的患者，患有低密度脂蛋白胆固醇（LDL）等于或高于 190 mg/dL的家族性高胆固醇血症的患者采取的预防治疗。
低密度脂蛋白胆固醇(LDL)低于 100 mg/dL 均属正常范围。
据报道，即使胆固醇不高, 糖尿病会使心血管疾病的风险大致增加 2倍多。 他汀类药物可以通过降低心脏病发作和降低中风的风险来保护心脏和大脑。
以下等式用于估计患动脉粥样硬化性心血管疾病的风险水平并提出用药建议。 估计风险水平是确定谁应该接受他汀类药物治疗以及需要哪种他汀类药物治疗的基础：
动脉粥样硬化性心血管疾病的风险水平估计公式（ASCVD Risk Estimator Plus） 可用于估计 10 年内发病的风险机率。 它可在 https://tools.acc.org/ascvd-risk-estimator-plus/#!/calculate/estimate/ 网站计算，并且根据治疗指南提供治疗方案。如何协助使用中文的朋友也能运用这风险估计程序的工作已在我的计划中。
较先前的版本是https://tools.acc.org/LDL/ascvd_risk_estimator/index.html#!/calulate/estimator
“无论是糖尿病患者或者是非糖尿病患者, 他汀类药物治疗可显著减少服药者的心血管病变事件，而在后一种情况下，对每一例引发的糖尿病来说，他汀类药物都相对的预防了好几例心血管病事件。 此外，在考虑服用他汀药后，出现糖尿病的风险增加时，要很清醒地注意到： 心肌梗塞、中风或心血管死亡发生时对生命的威胁，与糖尿病对的生命威胁相比， 后果是严重得多。” （引自美国心脏协会声明）
另一个问题是他汀类药物引起的肌肉疼痛的副作用。 这是 9% 的人停止他汀类药物治疗的主要原因。 还有其他治疗方法可以降低低密度脂蛋白胆固醇而没有这种副作用。 如果我能整理出解决这个问题的资料，对想采取措施预防心脏病发作或中风的朋友可能会有所帮助。
Key ref:
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Statins and Diabetes: How Big Is the Risk? Eric Seaborg, Feb 2020, Endocrine News
Byron J. Hoogwerf MD, Statins may increase diabetes, but benefit still outweighs risk, MD, Cleveland Clinic Journal of Medicine January 2023, 90 (1)
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PurenHealthInfo.com 